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Rehabilitación de maxilar atrófico con quiste radicular, mediante xenoinjerto – PRP – electrosoldadura intraoral.

Artículo Reporte de Caso clínico | Revista PGO-UCAM: 2020 16:1

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Intro

Ante un caso que requiera cirugía con implantes se deben tener en cuenta tres unidades (hueso, implantes y prótesis) que están sujetas a tensiones considerablemente intensas como las oclusales y no axiales, por ejemplo, la lengua, el músculo orbicular de los labios y el músculo buccinador 1.

Los quistes odontogénicos suelen ser asintomáticos en sus etapas iniciales, a menos que se infecten secundariamente o alcancen un tamaño significativo que produzca deformidad del hueso afectado, retención o desplazamiento de los dientes adyacentes 2. Los quistes radiculares son un tipo de quiste odontogénico que producen lesiones de origen inflamatorio asociados, por lo general, a órganos dentarios desvitalizados por dolor o por caries.

En implantología, uno de los principales factores condicionantes del futuro éxito y supervivencia de los implantes, es la posición correcta de los mismos, lo cual es dependiente de la cantidad y características de los tejidos duros y blandos de la zona edéntula. En aquellas situaciones deficitarias, es necesario la reconstrucción previa o simultánea, de la arquitectura ósea alveolar y de la arquitectura gingival, con el fin de garantizar una correcta posición tridimensional de los implantes y por tanto el cumplimiento de los parámetros estéticos, funcionales y protésicos de toda rehabilitación 3-4.

Hoy en día se pretende la colocación de implantes en su posición ideal a pesar de la existencia de defectos óseos, gracias al desarrollo de diferentes técnicas de regeneración ósea. Las técnicas más usadas para aumentar el volumen óseo son: injertos óseos, regeneración ósea guiada y distracción alveolar. Entre ellas, destaca la regeneración ósea guiada (ROG), como técnica quirúrgica predecible para la formación de nuevo hueso en defectos óseos 5-6. La aplicación de los fundamentos de la regeneración tisular guiada para el incremento del reborde óseo fue introducida por Dahlin 7. En su trabajo original establece cinco condiciones para la predictibilidad de la formación de tejido óseo aplicando las técnicas de ROG:

1) Presencia de células osteogénicas
2) Adecuada vascularización (angiogénesis)
3) Estabilidad mecánica de la zona de la herida (injerto)
4) Mantenimiento del espacio por regenerar
5) Exclusión del tejido blando (cierre primario)

Esta técnica, se basa en el empleo de un injerto óseo conteniéndolo mediante la cobertura de una membrana reabsorbible o no reabsorbible para evitar la invaginación de los tejidos blandos 5-6.

En la regeneración ósea guiada se pueden utilizar diferentes tipos de injertos, atendiendo a su origen, pueden ser autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos y materiales aloplásicos. En función de la forma, en bloque o particulados. En la práctica clínica diaria los más usados son los autoinjertos y xenoinjertos 8.

Tradicionalmente se ha considerado el hueso autógeno como el gold standard de los materiales de injerto 9-10, siendo osteogénico, osteoinductor y osteoconductor 11. Este hueso se obtiene de zonas donantes del propio paciente, que pueden ser intraorales o extraorales 12-13.

Normalmente, los injertos en bloque son autoinjertos procedentes principalmente de la sínfisis mandibular, el área retromolar o rama mandibular y se recubren con membranas no reabsorbibles 8. Debido a la morbilidad concomitante y la rápida reabsorción del hueso autógeno, se han estudiado diversos sustitutos óseos 14.

Estos sustitutos pueden utilizarse aislados o combinarse con el hueso autógeno, reduciendo la cantidad de hueso necesaria. La adición de materiales osteoconductores al hueso autógeno permite expandir el volumen, inducir una formación densa de hueso nuevo y prevenir la reabsorción temprana 15.

Los injertos particulados suelen ser xenoinjertos y se contienen mediante membranas reabsorbibles, no reabsorbibles y/o mallas de titanio 8.

Szabó et al. 16 comparan en el año 2001 el hueso autógeno y el ß-fosfato tricálcico en 4 pacientes en un estudio con diseño de boca dividida (en el cual se utilizan ambos materiales en el mismo paciente, uno en cada lado). El análisis histológico de las biopsias tomadas seis meses después muestran que la mineralización era similar en ambos lados en todos los pacientes, siendo el ß-fosfato tricálcico un material de injerto satisfactorio.

Hämmerle et al. 17 describieron 12 casos clínicos con una cresta horizontal inicial de 3,2 mm. Estos autores usaron xenoinjertos (Bio-Oss ) con membranas reabsorbibles, después de 9-10 meses, la anchura de la cresta era de 6,9 mm, por lo que había una ganancia ósea estadísticamente significativa.

En 2002, Hallman et al. 14 analizaron en 21 pacientes los implantes colocados junto a la elevación de seno utilizando como material de injerto la hidroxiapatita bovina, el hueso autógeno o una combinación de ambos con una proporción 80: 20. Un año después no encuentran diferencias entre los tres grupos en cuanto contacto hueso- implante y volumen de hueso.

Por otro lado, se ha demostrado que el uso de la fibrina rica en plaquetas y leucocitos (L-PRF) en combinación con sustitutos óseos presenta un excelente comportamiento como conector biológico entre las partículas óseas 18-21. La combinación parece tener un efecto sinérgico en el proceso de cicatrización y regeneración; sin embargo, se ha observado que sus efectos no son duraderos a largo plazo debido a la rápida acción de sus proteínas bioactivas 22.

La fibrina rica en plaquetas (PRF)es un concentrado plaquetario de segunda generación que ofrece una elevada cantidad de factores de crecimiento, leucocitos y citocinas que se obtienen mediante la centrifugación de sangre autógena 23.

Se trata de una tecnología biomédica dirigida a estimular la regeneración tisular mediante la concentración y aplicación de los factores de crecimiento y otras proteínas presentes en el plasma sanguíneo. Su uso ayuda a reducir la inflamación, el riesgo de infección o complicaciones postquirúrgicas, reduciendo el dolor 24.

Un hecho que ha sido considerado dogmático y de importancia absoluta hasta hace unos años, es el de no aplicar carga en zonas con ROG 1.

En 2006, Degidi et al. publicaron un nuevo método definido sincristalización que describe la unión de dos superficies metálicas al compartir sus átomos (punto de soldadura). Esta técnica consiste en ferulizar múltiples implantes con una barra rígida de titanio soldada en pilares. Presenta la ventaja de la restauración inmediata el mismo día de la cirugía, la estabilidad y la retención de los implantes en las primeras etapas de la cicatrización ósea y menos fracturas de los implantes debido a la reducción del tiempo de restauración 25.

Actualmente la soldadura intraoral es muy efectiva en la carga inmediata de implantes dentales colocados en crestas edéntulas atróficas. Por lo tanto, en caso de carga inmediata, la fijación adecuada y la estabilidad de los implantes son condiciones muy importantes para evitar el riesgo de micromovimientos y la pérdida de implantes. En este contexto, una férula rígida parece tener un papel importante en la respuesta de los tejidos periimplantarios, ya que puede reducir el estrés ejercido sobre los implantes 26.

Aquí sugerimos que mediante el uso de una técnica de soldadura intraoral es posible en áreas estéticas y pacientes seleccionados colocar implantes con carga inmediata, evitando así un segundo tiempo quirúrgico, eliminando la incomodidad de usar prótesis temporales removibles y favoreciendo la obtención de una estabilidad primaria adecuada en los implantes cargados 1.

Material

CASO CLÍNICO

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Paciente mujer de 49 años, solicita un plan de tratamiento con implantes en las piezas ausentes. La historia médica no revela ninguna enfermedad sistémica y confirma no estar tomando ningún medicamento, pero sí admite ser fumadora habitual.

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En la exploración clínica se aprecia higiene mejorable y movilidad de grado II en todas las piezas superiores. Se realizó una Tomografía computarizada de haz de cono CBCT (Kodac® 9500) para un diagnóstico completo (Figura 1 y 2).

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Se le indicó tomar antibiótico (Amoxicilina 750mg + Ac. Clavulánico 125mg) dos días antes de la cirugía, para proseguir 5 después. Se programó una cirugía donde se realizaron exodoncias de 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.7, 1.8, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.7, 2.8. La anestesia se obtuvo por inyección infiltrativa de articaína y sedación consciente intravenosa. Quistectomía de un quiste odontogénico de tipo radicular con medidas 28 x 25 x 17mm ubicado desde la pieza 21 a 25 (Figura 3 y 4).

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Se elevó el suelo sinusal izquierdo mediante la técnica de Cadwell luc mediante kit SLA (sinus lateral approach de Neobiotech®) (Figura 5).

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Se colocaron implantes (Radhex implants®, España) en 11. 12. 13. 14. 16  (angulado) 21, 22, 23, 24, 26, 35, 36, 46  (Figura 6). Se cubrieron los defectos óseos con relleno de xenoinjerto (Creos Xenogain ® 1.0 – 2.0 mm) y plasma rico en plaquetas (PRP)(Figura 7 y 8); después del procedimiento quirúrgico se atornillaron los pilares para la fabricación del provisional fijo superior.

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Se colocó el plasma pobre en plaquetas (PPP) como membrana sobre los defectos del quiste, corticotomía lateral y el periostio (Figura 10). Se suturó con puntos simples de sutura quirúrgica absorbible monofilamento (Vicryl 4-0) (Figura 11).

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La carga inmediata se logró con electrosoldadura intraoral de 4 barras de titanio, dos por palatino y dos por vestibular (Figura 12), para luego ser recubiertas por resina autopolimerizable (Structur® 3 A2) (Figura 13) que posteriormente se talló y pulió con la forma dental. (Figura 14). Tras la cirugía se realizó un nuevo CBCT de control (Figura 15 y 16).

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Resultados

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Pasados 9 meses donde fue revisada en varias ocasiones, se tomaron las medidas para la prótesis definitiva de metal porcelana, la parte metálica se diseñó mediante Exocad® (Figura 17) y tras la prueba de metal (Figura 18) se mandó terminar con porcelana de baja fusión (Figura 19). Tras la colocación de la misma se realizó un nuevo CBCT de control a 9 meses de la cirugía para comprobar el éxito del tratamiento (Figura 20).

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Discusión

Colocar un implante en el área maxilar posterior es con frecuencia muy difícil debido a la limitación en términos de calidad y cantidad del hueso alveolar 27. Por lo tanto, el injerto óseo generalmente se necesita para la colocación de implantes en maxilares atróficos. El injerto de hueso sinusal es una técnica predecible como se informó en muchos artículos anteriores 28,29. Durante muchas décadas, ha demostrado ser una base segura para la colocación de implantes 30.

Es generalmente aceptado que el hueso autógeno proporciona los mejores resultados, ofreciendo un buen porcentaje de volumen de hueso (28-69%) 31.

La hidroxiapatita bovina se mezcla frecuentemente con hueso autógeno y parece que los mejores resultados son con una proporción 80:20, alcanzándose un porcentaje de hueso de hasta 40%. Sin embargo, no se reabsorbe completamente y esto podría ser o no ser conveniente 16.

Cuando los implantes se colocan después del injerto de hueso sinusal utilizando la técnica de abordaje lateral, la tasa de supervivencia es del 91.8% (61.7 ~ 100%) en promedio según el artículo 32.

Los estudios relacionados con la elevación del suelo de seno maxilar mediante la técnica de ventana lateral refirieron que al cabo de 6 meses se encuentra mayor neoformación ósea al combinar plasma rico en plaquetas (PRP) o PRF con β-TCP 33-37.

La liberación de factores de crecimiento estimula las células cercanas a la quimiotaxis 38, proliferación y maduración 39,40; sin embargo, los rellenos óseos como el β-TCP carecen de células óseas libres, por lo que el potencial efecto del PRP o PRF sería nulo 41,42. Esto podría explicar la no superioridad de la mezcla, además que la lenta degradación del β-TCP puede retardar la capacidad de ROG del PRP o PRF 43-45.

Respecto al hueso medular desmineralizado bovino, se conoce que es osteoconductivo y permite el transporte de células osteogenicas desde la pared del seno maxilar hasta las partículas del injerto 46-48. Su uso en forma de Bio-Oss (hueso bovino desproteinizado) ha demostrado mayor neoformación ósea al mezclarlo con PRF 43,49.

Sin embargo, los estudios a largo plazo que evaluaron la biodegradación de Bio-Oss son escasos; los informes de casos han demostrado la presencia de partículas de Bio-Oss hasta 9-10 años después de elevaciones de pisos de seno maxilar 50,51.

El material de injerto idóneo sería aquel que nos permitiera prescindir de la toma de hueso autógeno de zonas donantes del paciente, obteniendo una adecuada osteointegración del implante con una tasa de supervivencia máxima 31.

En el caso clínico presentado en este artículo, tras explicar a la paciente las ventajas del hueso autógeno, declinó la opción de obtenerlo de una zona donante inferior y por otro lado debido al gran defecto óseo y calidad deficiente del hueso superior, finalmente sólo se utilizó xenoinjerto del tipo Bio-Oss junto con PRP.

En ocasiones la situación clínica obliga a tomar decisiones intraoperatorias modificando el plan de tratamiento previo, introduciendo mayor número de implantes, debido a la poca estabilidad que presentan para ayudar a disipar las fuerzas de oclusión.

Avvanzo et al. demostró que los pilares dentales, soldados intraoralmente con una barra de titanio, permiten la carga inmediata de los implantes y la restauración provisional o definitiva durante la curación del hueso, sin problemas de micromovimientos y pérdida de implantes. La prótesis inmediata mejora la función y la estética cumpliendo las exigencias y necesidades del paciente 52.

Soldar los implantes juntos conduce a un modo diferente de distribuir las fuerzas que actúan sobre la estructura; los implantes ya no actúan de forma individual. La reducción en la intensidad de todas las fuerzas oclusales y no axiales solo se puede lograr cuando se unen 2 o más implantes ya que participan en un esfuerzo conjunto para proporcionar soporte mecánico para la prótesis y las restauraciones provisionales durante la curación y la osteointegración 1.

Es posible rehabilitar con éxito el maxilar atrófico edéntulo con una prótesis fija permanente sostenida por una estructura de titanio soldada intraoralmente unida a implantes estándar y cigomáticos el día de la cirugía. Muestran estabilidad y tasa de éxito protésico a los 12 meses 53 y 3 años de seguimiento 54,55. La técnica de soldadura intraoral parece no tener efectos adversos sobre la pérdida ósea marginal y también sobre la supervivencia del implante 56.

Alguien podría objetar que la recuperación elástica de la barra de titanio podría afectar el módulo elástico del hueso e inducir una especie de movimiento de ortodoncia durante el tiempo de curación, lo que afecta la osteointegración, pero esto no es posible cuando la osteointegración aún no se ha producido, porque la fuerza elástica se disipa por todas las uniones inmaduras de hueso-implante 1.

Conclusiones

La combinación de PRF y rellenos óseos promueve la neoformación ósea, aumenta el trabeculado y reduce los tiempos de cicatrización en los procedimientos de elevación sinusal. La férula rígida de múltiples implantes con la técnica de soldadura intraoral da como resultado una fijación predecible en la etapa inicial para la cicatrización ósea con una reducción significativa del problema del micromovimiento y la consiguiente pérdida de implantes. Todo ello supone, una mayor seguridad del tratamiento y ahorro considerable de visitas y molestias para el paciente. Además, para la clínica supone una optimización de la relación tiempo/beneficio.

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