Revista Científica PGO

Objetivos: Aunque los dentistas tienen un papel importante relacionado con los trastornos del sueño, existe una preocupación acerca de cuán lejos pueden llegar al evaluar o tratar a estos pacientes. El objetivo de este artículo es presentar pautas, recomendaciones y estudios diseñados con la intención de describir y guiar el papel de los dentistas en los problemas relacionados con los trastornos respiratorios del sueño.
Métodos: Se realizó una revisión de la literatura sobre pautas, protocolos y recomendaciones centrados en determinar el papel de los dentistas en los trastornos del sueño. La búsqueda se realizó a través de las bases de datos Cochrane, EMBASE, Medline, LILACS, PubMed y Web of Science.

Resultados: En total, se encontraron 1.432 estudios en las seis bases de datos buscadas. Después de eliminar los duplicados, los estudios se evaluaron por título y resumen. En la segunda fase, se evaluaron 231 estudios leyendo su texto completo. Veintidós estudios coincidieron con los criterios de inclusión.

Conclusiones: A través de este análisis de la literatura, es posible concluir que las guías describen el papel del dentista en los trastornos respiratorios del sueño / apnea obstructiva del sueño (TRS / SAOS) como la detección de pacientes con TRS / SAOS; derivar a los pacientes sospechosos de tener TRS / SAOS a médicos del sueño; aplicar, administrar y hacer un seguimiento del uso de dispositivos (DAM).

Relevancia clínica: Todos los dentistas deben evaluar TRS / SAOS, sin embargo, solo los dentistas bien entrenados con buen conocimiento de la medicina dental del sueño deben formar parte del equipo multidisciplinario para tratar a los pacientes con TRS / SAOS.

Palabras clave: Medicina de sueño, rol del dentista, guías, trastorno respiratorio del sueño.

Los trastornos respiratorios del sueño (TRS) afectan a niños y adultos en todo el mundo.¹ Los TRS tienen una alta prevalencia como lo demuestra el estudio HypnoLaus que encontró que el 49.7% de los hombres y 23% de las mujeres tienen un Índice de Apnea-Hipoapnea (IAH) mayor de 5.² Se estima que alrededor de 23 millones de adultos en los EE. UU y más de 4 millones en España tienen Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) moderada a grave no diagnosticada o no tratada.^3,4 El principal problema en pacientes con TRS / SAOS es el colapso faríngeo que ocurre en la hipoapnea (reducción de la ventilación) o apnea (interrupción respiratoria completa).⁵ Según Guillerminault y Huang “La vía aérea superior es un tubo colapsable, y su colapso aumenta durante el sueño”.⁶ El aumento de los niveles de dióxido de carbono (hipercapnia) y la baja concentración de oxígeno (hipoxemia) en la sangre en estos pacientes pueden provocar hipertensión, enfermedades cardíacas y incluso la muerte prematura.^3,5 Los TRS también se relacionan con el ronquido, el trastorno del estado de ánimo, el comportamiento disruptivo y la disminución de la calidad de vida.^1,3,7,8 Algunas características anatómicas orales asociadas con TRS pueden incluir paladar ojival o retrognatia.^1,7

El factor de riesgo más común para la apnea del sueño en los niños es la constricción de las vías respiratorias asociada con el agrandamiento de las amígdalas y / o las adenoides.⁹ Además, el patrón de crecimiento atópico orofacial de “facies adenoideas” se ha asociado con los TRS, y puede conducir a un tamaño reducido de la vía aérea superior; causando no solo problemas relacionados con la respiración durante el sueño, sino también un maxilar estrecho, que generalmente causa mordidas cruzadas posteriores y dientes apiñados.¹⁰ Los problemas cardiovasculares, los problemas de aprendizaje y comportamiento también están vinculados a los TRS.^4,11 Ver que estos problemas son bastante críticos y sabiendo que están relacionados con las proporciones craneofaciales, hace que el dentista pueda ser el primero en reconocer estos problemas.

El enfoque más indicado para tratar los TRS en adultos es el aparato oral (OA). El OA se puede clasificar en dos tipos: dispositivo de avance mandibular (DAM),¹² que tiene como objetivo adelantar la mandíbula y los tejidos blandos asociados para abrir las vías respiratorias y reducir el índice de apnea-hipopnea (AHI);¹³ o la lengua de uso menos frecuente dispositivo de retención (TRD) donde el objetivo es mantener la lengua en una posición hacia adelante, para evitar la obstrucción de la vía aérea.¹⁴ Por otro lado, la terapia de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) es utilizada principalmente por los médicos del sueño y sigue siendo el gold estándar para el tratamiento con OSA.¹ Más recientemente, varios estudios informaron cambios dimensionales de las vías aéreas superiores y disminución del AHI en niños y adolescentes con mordidas cruzadas posteriores / constricción maxilar y retrognatia tratados por expansión maxilar y avance mandibular respectivamente.^15,17 En general, esos estudios, aunque carecen de grupos de control, han encontrado resultados positivos con respecto a un aumento en la dimensión de la vía aérea superior y la capacidad respiratoria.^15,17

Aunque es evidente que los dentistas pueden tener un papel importante relacionado con TRS / SAOS, la posición exacta del dentista en el paradigma general de evaluación y tratamiento para pacientes con TRS / SAOS continúa siendo debatida. El objetivo de este análisis es resumir las guías, recomendaciones y estudios existentes diseñados con la intención de describir y guiar el papel de los dentistas en los asuntos relacionados con los TRS.

Criterio de elección
En este estudio se incluyeron guías, protocolos y recomendaciones centrados en determinar el papel de los dentistas en TRS / SAOS. No se aplicaron límites en año o idioma.

Fuentes de información-Estrategia de búsqueda
Las siguientes bases de datos se incluyeron en la estrategia de búsqueda: Cochrane, EMBASE,
Medline, LILACS, PubMed, y Web of Science. La estrategia de búsqueda utilizada en esta revisión está disponible en el Apéndice 1. Todas las búsquedas se realizaron en febrero de 2018 y fueron actualizadas en Febrero de 2019.

Análisis de resultados
De cada artículo se hizo una lista del posible papel de los dentistas en vista de los TRS.

Selección de estudios

En general, se encontraron 1.432 estudios en las seis bases de datos buscadas: Cochrane, Embase, Lilacs, Medline, PubMed and Web of Science. Después de eliminar los duplicados, los estudios se evaluaron por título y resumen. En la segunda fase, se evaluaron 231 estudios leyendo su texto completo. Dieciocho estudios coincidieron con los criterios de inclusión. Los expertos incluyeron cuatro estudios, un total de 22 estudios incluidos. La Figura 1 mapea el proceso de selección.

Resultados de estudios individuales

Recomendaciones de estudios para TODOS los dentistas:

– Dentistas/ortodoncistas/prostodoncistas deben detectar posibles pacientes con TRS / SAOS.^{3,8,28–32,10,12,14,19,21,23,26,27}
– La evaluación podría incluir cuestionarios, como la herramienta validada para la evaluación de riesgos de SAOS como el cuestionario STOPBang, la Escala de Somnolencia de Epworth Sleepiness, la clasificación de Friedman, el índice de Kushida o el cuestionario de Berlin; evaluacion de la circumferencia del cuello y el índice de masa corporal; la clasificación de Mallampati para describir la permeabilidad de la vía aérea oral.³²
– Remitir al médico del sueño o al otorrinolaringólogo cuando sospeche TRS / SAOS.^{8,10,14,19,23,26,28,30,31,32}

Recomendaciones de estudios para DAM:

– Los DAM son una alternativa efectiva para el SAOS.^14,20,32
– Los DAM están indicados para pacientes con SAOS de leve a moderada que prefieren DAM a CPAP o que no responden a CPAP o tienen contraindicaciones para el uso de CPAP, aunque los médicos del sueño son responsables de prescribir la opción de tratamiento más adecuada o aceptable.^{10,12,29,30,33,34,14,19,21–24,26,28}
– Los DAM pueden disminuir significativamente el índice de apnea-hipopnea (AHI), el índice de alteración respiratoria (RDI) y el índice de eventos respiratorios (REI), independientemente de la gravedad de la OSA.^14,20
– La reducción en el IAH antes y después del tratamiento con DAM versus CPAP no tiene diferencias estadísticamente significativas (p = 0.44).²⁰
– El médico del sueño debe prescribir DAM en lugar de ningún tratamiento para pacientes adultos que solicitan tratamiento de ronquidos primarios y también para pacientes con SAOS que no toleran CPAP.^20,22
– La evaluación de la eficacia del tratamiento con DAM debe ser realizada por el médico del sueño con pruebas de sueño.^3,10,31,32

Recomendaciones de estudios para el manejo / tratamiento de TRS por dentistas cualificados:

– Solo los dentistas cualificados deben manejar TRS / SAOS y ronquidos, en la detección y tratamiento.^{3,8,14,20–22,24–27,31,32,33,34}
– Cuando se prescribe un DAM, el dentista cualificado debe usar un aparato personalizado y regulable sobre dispositivos orales no personalizados.^{3,10,20,23,32,31}
– Los dentistas deben indicar a los pacientes con DAM que regresen para el seguimiento y evaluar los posibles efectos secundarios relacionados con los dientes, como los cambios oclusales y los efectos a largo plazo en los pacientes.^{3,14,33,20– 23,25,30–32}
– El dentista puede obtener información objetiva con un polígrafo portátil solo con fines de valoración, el diagnóstico y la evaluación de seguimiento son la función del médico del sueño.^31,32

Recomendaciones de estudios para el enfoque multidisciplinario:

– El diagnóstico final de TRS o SAOS debe ser realizado por un médico o un médico del sueño.^{3,10,14,21,23,24,26,31,32,34}
– La evaluación de la eficacia del tratamiento con DAM debe ser realizada por el médico del sueño con pruebas de sueño.^3,10,31,32
– El dentista debe colaborar con el cirujano en caso de cirugía maxilo-facial.¹⁹
– Dos tratamientos de ortodoncia en niños pueden cambiar la dimensión de las vías respiratorias: expansión maxilar rápida en pacientes con avance maxilar y mandibular estrecho para corrección de clase II; sin embargo, el tratamiento de ortodoncia en niños pacientes con diagnóstico de SAOS debe planificarse con base en los mismos principios para la corrección de la maloclusión dental y esquelética.³²
– El manejo de OSA para niños es diferente al de los adultos, siendo la amigdalectomía y la adenoidectomía generalmente consideradas el tratamiento de primera línea.³²
– El trabajo en equipo multidisciplinar es indispensable.^{3,19,23,24,32}

Hallazgos adicionales dentro de los estudios sobre TRS:

– El grado de severidad del SAOS se clasifica como leve (5-14 IAH); moderado (15-30 IAH) y severo (+30 IAH).19 Aunque, para los niños, el umbral es más bajo: leve (1-5 IAH), moderado (5-10 IAH) y severo (+10 IAH).^8,22,32,33
– Por lo general, la reducción en el IAH debe ser <5 y una reducción mayor del 50% en estos índices para ser clasificada como exitosa.²⁰
– Los pacientes que roncan sin características de SAOS deben recibir tratamiento para reducir los ronquidos a un nivel razonablemente subjetivo.²²
– 12 años es el punto de corte para la infancia en los TRS.⁸

Una definición dada por la AADSM en 2008 establece que el papel de los dentistas en la medicina dental del sueño “se enfoca en el manejo de los trastornos respiratorios relacionados con el sueño (TRS), que incluye el ronquido y la apnea obstructiva del sueño (SAOS), con terapia de dispositivos de avance mandibular (DAM) y cirugía de la vía aérea superior.”³⁶ Con una definición más amplia, Lobbezzo et al³⁷ propuso que “la Medicina del sueño dental es la disciplina relacionada con el estudio de las causas orales y maxilofaciales y las consecuencias de los problemas relacionados con el sueño”. Desde esta perspectiva, el papel de los dentistas iría más allá, incluido el tratamiento del dolor orofacial, los trastornos de la mucosa oral (incluyendo sequedad oral e hipersalivación), trastorno de reflujo gastroesofágico (ERGE), TRS (incluyendo ronquidos y SAOS), trastornos del movimiento mandibular (incluyendo discinesia, distonía y bruxismo del sueño). Según los estudios incluidos en esta revisión sistemática, el cribado TRS, el tratamiento y el seguimiento del DAM son las funciones principales para los dentistas que trabajan con la medicina dental del sueño.

Cribado para TRS

Los dentistas tienen un papel importante en la detección temprana de pacientes con TRS / SAOS ya que el dentista generalmente tiene contacto regular con los pacientes.^28,29,32 Los factores determinantes anatómicos atribuidos al desarrollo de TRS / SAOS son micrognatia, retrognatia, macroglosia, hipertrofia adenotonsilar y desviación del tabique nasal.¹⁹ Además, algunos factores de confusión genética también pueden estar relacionados con TRS / SAOS, como la posición de la mandíbula, el tejido amigdalar y el tamaño de la lengua, que pueden afectar el tamaño de la vía aérea faríngea.⁵ Por lo tanto, las indicaciones de la presencia de TRS / SAOS pueden ser evidentes en la cavidad oral, como el paladar duro ojival alto o estrecho y la retrognatia.^1,7 Dicho esto, el dentista tiene la responsabilidad de evaluar los factores determinantes atribuidos al desarrollo de TRS / SAOS descritos anteriormente. Además, los dentistas tienen exámenes de radiografía que podrían ayudar a evaluar la vía aérea superior, como la tomografía computarizada de haz cónico.¹⁹ Según la Guide for Radiation Health and Safety Program de la Alberta Dental Association and College, los dentistas deben revisar y proporcionar un informe sobre el volumen de datos completo generado por un CBCT.³⁸ Sin embargo, las imágenes cefalométricas no definen información mediolateral en la vía aérea orofaríngea y pueden guiar a información inexacta sobre el volumen y el área transversal mínima.³² Según la AAO, los ortodoncistas también deben evaluar la altura, el peso y el tamaño del cuello del paciente para detectar TRS / SAOS.³² Una herramienta de detección importante es el cuestionario; AAO recomienda el uso del cuestionario STOP-Bang, que es una herramienta validada para la evaluación del riesgo de SAOS en adultos y el Cuestionario de sueño pediátrico o la Escala de somnolencia de Epworth en niños.³² El cuestionario Stop-Bang incluye preguntas sobre ronquidos, cansancio, pausas observadas en la respiración, presión arterial alta e índice de masa corporal (IMC). Un IMC superior a 35 kg / m2, edad mayor de 50 años, la circunferencia del cuello de 17 pulgadas o más en los hombres y 16 pulgadas o más en las mujeres, y si el género del paciente es masculino son factores de confusión para el desarrollo de TRS / SAOS.³² Las puntuaciones en este cuestionario dan la predisposición para OSA: para 2 o menos respuestas “sí”, indicativas de bajo riesgo de OSA; para 3 a 4 respuestas “sí”, indicativas de riesgo moderado de OSA; para más de 5 respuestas “sí”, sugieren alto riesgo de OSA.³² La clasificación de Mallampati modificada para la permeabilidad de la vía aérea oral puede ser realizada por los ortodoncistas y sería útil para evaluar a los pacientes con riesgo de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño.³² La clasificación de las amígdalas de Brodsky califica la hipertrofia de las amígdalas al analizar el espacio de la vía aérea orofaríngea ocupado por las dos amígdalas; El sistema de clasificación de amígdalas de Friedman brinda información sobre el tamaño de la amígdala.³² Se necesita precaución al usar la evaluación del tamaño de las amígdalas porque no dan una correlación con la gravedad del SAOS; un otorrinolaringólogo evaluará y correlacionará mejor el tamaño de las amígdalas con los síntomas clínicos.³² Además, según la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño, hay algunos síntomas relacionados con la respiración del sueño clasificados como sueño anormal / normal límite, como los ronquidos.³⁹ Sin embargo, los ronquidos también pueden estar relacionados con SAOS,²⁷ y dentistas tienen el deber de gestionar SAOS.^20,25,30 Desarrollar un modelo en el que el dentista, el médico de familia y el médico del sueño estén al día para atender a los pacientes; cada uno desempeñando un papel particular, involucrado en el cuidado de TRS / SAOS: la detección del dentista, el diagnóstico del médico del sueño y la salud global (hipertensión, obesidad, seguimiento …) del médico de familia, mejoraría la calidad de la atención para el paciente.¹³

Diagnóstico

Existe un consenso entre los estudios de que el diagnóstico final de SAOS debe ser realizado por un médico o un médico del sueño.^3,10,13 Masse señaló una preocupación importante de que las comorbilidades asociadas con SAOS, como la hipertensión, no están dentro del alcance de los dentistas.¹³

Tratamiento

El papel principal de los dentistas al tratar pacientes con TRS / SAOS es evaluar, aplicar y hacer un seguimiento del uso de DAM con la intención de aumentar la capacidad respiratoria y disminuir los episodios de IAH.^20,22 El DAM se usa en TRS / SAOS y ronquido con el objetivo de adelantar la mandíbula, agrandando la faringe.⁷ La protrusión mandibular permite una mayor capacidad de respiración, reduciendo la frecuencia e intensidad del ronquido, lo que mejora la calidad del sueño y, en consecuencia, la calidad de vida.²⁰ Hay varios tipos de DAM disponibles en el mercado, sin embargo, un estudio sobre el diagnóstico y el tratamiento de TRS / SAOS en adultos desaconsejó el uso de DAM prefabricado en el que se requiere el uso de agua tibia para colocar el aparato en la boca del paciente.⁴⁰ Varias pautas sugieren una declaración similar en la que afirman que el DAM personalizado es más efectivo que el prefabricado.^19,20 Por lo tanto, solo se debe aplicar DAM regulable hecho a medida.^{3,10,20,23,31} Además, hay algunas contraindicaciones para el uso de los DAM que solo el dentista tiene el conocimiento para manejar: dientes insuficientes para soportar el dispositivo, problemas periodontales que inducen la movilidad dental, trastorno de la articulación temporomandibular activa y distancia protrusiva máxima limitada (6 mm).^41,42 Los estudios cefalométricos, tomográficos y videoendoscópicos han revelado un aumento en la dimensión velofaríngea, nasofaríngea y anteroposterior de la vía aérea superior cuando se usa DAM.^43-45 Teniendo esto en cuenta, los dispositivos orales para la expansión maxilar y los tratamientos de avance mandibular en casos de maloclusión constreñida del maxilar o clase II podrían ser beneficiosos para niños y adolescentes diagnosticados con TRS, sin embargo, el objetivo principal, en esos casos, sigue siendo la corrección de la maloclusión.³² Se han analizado los cambios dimensionales de la vía aérea superior y la capacidad respiratoria y varios estudios informaron que esos dispositivos aumentan efectivamente la vía aérea superior y disminuyen el IAH, sin embargo, se necesitan ensayos controlados aleatorios para determinar en qué niños estas formas de tratamiento serán beneficiosas para los TRS.⁴⁶ El DAM debe ser manejado por un dentista cualificado, ya que se requieren habilidades y conocimientos técnicos para alcanzar un resultado favorable.^{3,14,20–22,24–27,31,32,33} Según la AADSM, el dentista que trabaja con apnea del sueño debería haber recibido capacitación especializada, con una duración de al menos 25 horas.³ A pesar de que el dentista es el único profesional de la salud capaz de realizar un tratamiento de DAM, en los casos de TRS / SAOS, el médico del sueño debe indicar la terapia con DAM y luego el dentista evaluará y confirmará la indicación para aplicar la terapia.

Seguimiento

Sin embargo, es de suma importancia que el dentista controle el manejo del DAM para minimizar los efectos secundarios como interferencias oclusales, dolor en los músculos masticatorios, dolor en la articulación temporomandibular y molestias con hiperesalivación.²⁰ Los pacientes deben ser remitidos al médico del sueño para confirmar la eficacia de la terapia de DAM.³ El trabajo en equipo multidisciplinario es la clave del éxito en el tratamiento de pacientes con TRS / SAOS en el que el dentista que realiza el seguimiento del dispositivo intraoral, el médico de familia que realiza el seguimiento de la salud global y el médico del sueño que sigue el tratamiento de TRS / SAOS conducirían a un resultado favorable.

En general, las declaraciones de posición o las pautas de las diversas asociaciones dentales o médicas coinciden en que el papel del dentista en los TRS está relacionado con la detección de posibles TRS / SAOS;^{8,12,19,21,23,26–30} referirse a los médicos del sueño cuando sospechan TRS o SAOS;^{10,14,23,26,28,30,31} solo dentistas cualificados deben manejar TRS / SAOS y terapias de ronquidos.^{3,14,20–22,24–27,31} Los DAM están indicados para pacientes con SAOS leve a moderada que prefieren DAM a CPAP o que no responden a CPAP o tienen contraindicaciones para el uso de CPAP; 10,12,14,21–24,26,28 cuando se prescribe un DAM, el dentista cualificado debe usar preferiblemente aparatos titulables personalizados sobre dispositivos orales no personalizados;^{3,10,20,23,31} los dentistas deben dar seguimiento a la terapia de DAM para evaluar los posibles efectos secundarios relacionados con los dientes, como los cambios oclusales;^{10,14,21,23,25,31} el diagnóstico final de TRS / SAOS debe ser realizado por el médico del sueño,^{3,10,14,21,23,24,26,31} sin embargo, un trabajo en equipo multidisciplinario es esencial para un mejor resultado.^3,23,24

A través de este análisis de la literatura, es posible concluir que, en general, las directrices describen el papel del dentista en TRS / SAOS como:

• Todos los dentistas pueden evaluar previamente a los pacientes a través de un examen clínico, historial del paciente y cuestionarios para identificar a los pacientes TRS / SAOS no diagnosticados,

• Referir a los pacientes al médico general o al médico especialista del sueño;

• Un dentista cualificado puede solicitar, administrar y dar seguimiento al DAM.

Además, la terapia de DAM es un tratamiento efectivo de primera línea para pacientes que sufren de ronquidos primarios y diagnosticados con SAOS leve a moderado. El DAM es una opción de tratamiento para los pacientes con SAOS grave que, por cualquier motivo, no pueden usar un CPAP. Los dentistas deben buscar TRS / SAOS, sin embargo, solo los dentistas con buenos conocimientos de la medicina dental del sueño o los dentistas que actualizan regularmente sus conocimientos y capacitación en medicina dental del sueño deben formar parte del equipo multidisciplinario para tratar a los pacientes con TRS / SAOS. Es importante saber que hay más causas que afectan el sueño que no sean TRS que el dentista debe tener en cuenta.

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