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Estrategias en la preservación de la cresta alveolar. Revisión de la literatura.

Artículo original | Revista PGO-UCAM: 2020 23:1

Ana Boquete, Anabela Tavares e José María Aguado Gil
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Resumo

Tras la realización de una exodoncia se produce un proceso biológico de remodelación ósea irreversible que conllevará a la disminución de volumen.

Para minimizar dichos cambios se han ido proponiendo diferentes técnicas de “preservación de cresta alveolar“. Esta se define como un procedimiento diseñado para mantener las dimensiones de la cresta ósea alveolar tras la extracción de una pieza dental; con estas técnicas se posibilita la correcta colocación de un implante dental osteointegrado, disminuyendo la necesidad de una posible regeneración ósea guiada a posteriori y consiguiendo así los requerimientos estéticos necesarios en prostodoncia.

En esta revisión de la literatura se evaluó la aplicación de diferentes tipos de biomateriales utilizados en la preservación de la cresta alveolar, así como la realización de exodoncias con y sin elevación de colgajo y el uso de membranas.

Intro

Durante los primeros tres meses después de la extracción, aproximadamente dos tercios de los tejidos duros y blandos afectados experimentan cierto grado de reabsorción.  La mayor parte de la pérdida ósea ocurre principalmente dentro de los primeros 6 meses 1. Posteriormente, la tasa de reabsorción aumenta a un ritmo de 0.5 – 1% en promedio anualmente 2.

Se pueden perder hasta en un 50% el ancho y la altura de la cresta alveolar dentro de los 12 meses posteriores a la extracción, de los cuales el 30% se produce dentro de las primeras 12 semanas 2. La tabla vestibular presenta más reabsorción porque generalmente es más delgada 3, y la pérdida ósea horizontal es mayor que la vertical 1. Se ha encontrado que el porcentaje de reducción del ancho del hueso es mayor en las regiones molares que en las regiones premolares, y en la mandíbula en comparación con el maxilar superior 4.

Estos cambios dimensionales hacen que la cresta alveolar quede en una posición más lingualizada, comprometiendo la colocación del implante 1.

El objetivo del presente artículo es realizar una revisión bibliográfica actualizada acerca de diversos biomateriales y procedimientos clínicos empleados en la preservación alveolar con el fin de minimizar los cambios dimensionales en alveolos postextracción.

Material

Se realizó una búsqueda electrónica utilizando la base de datos PubMed y Wiley online. La búsqueda se restringió a artículos publicados desde el año 2010 hasta enero de 2020, incluyendo revisiones bibliográficas, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos en humanos.

Las palabras clave de búsqueda en todas las combinaciones posibles incluyeron: alveolar ridge preservation, ridge preservation, grafts ridge preservation, tooth extraction, alveolar socket preservation, no se usaron operadores booleanos.

Criterios de inclusión:

  • Publicaciones a partir de enero 2010 hasta enero 2020.
  • Estudios realizados en sujetos humanos ≥ 18 años.
  • Los sitios de estudio debieron incluir dientes molares y no molares.
  • La revisión incluyó artículos sin restricción de idioma.
  • Ensayos clínicos, revisiones sistemáticas.

Criterios de exclusión:

  • Artículos con más de 10 años de publicación.
  • Estudios realizados en animales.
  • Publicaciones con escasa información sobre el tema seleccionado.
  • Se excluyeron cartas, editoriales y tesis doctorales..

Resultados

Se identificaron 908 artículos en la búsqueda inicial, de los cuales se eligieron 35 relacionados con preservación de la cresta alveolar, se descartaron 20 porque no aportaban información relevante con el tema a tratar, de estos se seleccionaron 15 artículos de los cuales hay revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y revisiones de la literatura.

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Discussão

El procedimiento más habitual destinado a controlar la reabsorción del hueso alveolar después de las extracciones dentales es la preservación de la cresta alveolar (alveolar ridge preservation: ARP) 5, 6.

Para reducir esta pérdida, se han propuesto varias técnicas quirúrgicas, entre ellas la exodoncia atraumática, la elevación o no de colgajo y el uso de membranas.

Es posible que la elevación del colgajo afecte las alteraciones dimensionales alveolares solo a corto plazo, mientras que a largo plazo no se encuentran diferencias apreciables 7.

En un ensayo clínico evaluaron los cambios dimensionales óseos después de la extracción y la preservación de la cresta alveolar (ARP) utilizando cobertura primaria (técnica de colgajo cerrado / closed flap technique CFT) o cicatrización por segunda intención (técnica de colgajo abierto / open flap technique OFT 8.

Concluyeron que dejar el colgajo abierto no tuvo ningún efecto sobre los cambios de la altura o el ancho del hueso. Sin embargo, había una banda más amplia de tejido queratinizado y menos dolor con la CFT en comparación con la OFT 8.

Ávila – Ortiz et al. en un análisis de subgrupos revelaron que los sitios que se sometieron a la elevación del colgajo exhibieron menos pérdida de altura vestibular y lingual. Este es un resultado interesante, aunque generalmente se reconoce que la elevación del colgajo tiene un impacto perjudicial en la remodelación ósea debido a la interrupción del suministro vascular perióstico y un aumento de la inflamación local posquirúrgica, la evidencia indica que la elevación del colgajo no promueve la pérdida del hueso alveolar 9.

Las técnicas de ARP incluyen el uso de materiales de injerto de origen humano, animal o sintético, con o sin el uso de membranas, para preservar y minimizar la reabsorción de crestas para optimizar la colocación futura de implantes 10.

Las membranas de barrera parecen minimizar la reabsorción ósea alveolar independientemente del uso de material de injerto adicional 2.

Arbab et al. observaron un efecto positivo de las membranas no reabsorbibles de politetrafluoroetileno (PTFE) en la formación de hueso a nivel clínico e histológico. Sin embargo, debido a que la membrana no reabsorbible necesita ser retirada para una segunda cirugía, su aplicación clínica es limitada 11.

Un estudio realizó una evaluación detallada de la cicatrización de alveolos cubiertos con una membrana de colágeno reabsorbible, se demostró que la formación ósea adecuada para la colocación del implante ocurre a las 12 semanas después de la extracción del diente, con cambios insignificantes en las dimensiones de la cresta alveolar mediante la evaluación histológica, la radiografía de sustracción y el análisis de μ- CT (microtomografía computarizada) 12.

A través de un análisis histológico e histomorfométrico, confirmaron las ventajas del uso de una membrana de colágeno ya que su aplicación aumentó la fracción ósea 13.

El uso de una membrana ha tenido un fuerte efecto beneficioso sobre la preservación de la altura del hueso alveolar vestibular y lingual 9.

La aplicación de biomateriales puede mejorar la cicatrización de heridas después de la extracción del diente, maximizar la preservación ósea y proporcionar buenas condiciones para la colocación del implante. El principio es proporcionar un andamio para la formación de hueso, preservar el espacio para el crecimiento óseo y estabilizar los coágulos de sangre para acelerar la cicatrización.

En dos revisiones sistemáticas demostraron una reducción significativamente menor en las dimensiones vertical y horizontal en la cresta alveolar después de ARP 10. Se considera que el hueso autógeno es el estándar de oro para los materiales de regeneración ósea, pero existen limitaciones, como los donantes y un gran trauma 14. Otras alternativas válidas serían:

Xenoinjertos

Los xenoinjertos provienen de fuentes bovina, porcina, equina y coralina, generalmente son biocompatibles y estructuralmente similares al hueso humano, son osteoconductores. Presentan un contenido de hidroxiapatita similar al del hueso humano, lo que permite que el injerto se revascularice y sea reemplazado por un nuevo hueso humano 15.

Los xenoinjertos bovinos son los más utilizados, se asocian con una retención del injerto del 20% al 40% después de seis meses, así como después de tres años posterior a su colocación 16.

Aloinjertos

Los aloinjertos (de miembros genéticamente similares de la misma especie), los más comunes utilizados para la preservación de crestas son los aloinjertos óseos liofilizados mineralizados (FDBA) y aloinjertos óseos liofilizados desmineralizados (DFDBA) 15.

Aloplastos

Los aloplastos son sustitutos óseos sintéticos osteoconductores, no representan un riesgo de transmisión de enfermedades, no requieren un sitio donante y están disponibles en cantidades ilimitadas 15, 17.

Aunque se ha demostrado que la preservación de la cresta no previene por completo la pérdida ósea, ayuda a reducir los cambios dimensionales que se producen 18 . Gran cantidad de evidencia científica, ha confirmado repetidamente una magnitud atenuada de la reabsorción de la cresta con ARP 9, 19, 20.

Los materiales de injerto tienen algunas propiedades osteogénicas (suministran osteoblastos que forman hueso nuevo), osteoinductoras (estimulan las células mesenquimales del huésped para diferenciarse en osteoblastos) u osteoconductoras (el injerto sirve de guía o andamiaje para la neoformación ósea) 21 , que pueden favorecer el mantenimiento de un volumen óseo suficiente para colocar un implante en una posición restauradora ideal 9 .

El hueso bovino se asocia con una retención del injerto del 20% al 40% después de seis meses, así como después de tres años, posterior a su colocación 16. Estudios histológicos muestran una buena integración de partículas de xenoinjerto bovino con hueso recién formado que llena el espacio interparticulado, formando contactos directos con el material de injerto 17.

Se evaluaron dos ensayos donde compararon el uso de xenoinjerto (hueso porcino cortico esponjoso) y membrana de colágeno con alveolos no injertados donde hubo evidencia de una reducción en la pérdida de altura y ancho de la cresta alveolar. Ambos meta análisis de estos ensayos indicaron un beneficio significativo para la ARP usando xenoinjertos después de seis y siete meses 10.

Barone et al. encontraron que una técnica de preservación de la cresta alveolar con hueso porcino colagenado y una membrana reabsorbible fue capaz de limitar los cambios verticales después de la extracción del diente. En ese estudio, el grupo de control mostró una resorción ósea vertical de 1 ± 0.7 mm, 2.1 ± 0.6 mm, 1 ± 0.8 mm y 2 ± 0.73 mm en los sitios mesial, vestibular, distal y lingual, respectivamente, vs. 0.3 ± 0,76 mm, 1,1 ± 0,96 mm, 0,3 ± 0,85 y 0,9 ± 0,98 mm en los sitios mesial, bucal, distal y lingual en el grupo de prueba, respectivamente. Además, la preservación de la cresta demostró una mejor eficacia en la dimensión horizontal (−3,6 ± 0,72 en el control frente a −1,6 ± 0,55 mm en los sitios de prueba) 22 .

Los aloinjertos han sido utilizados con diferentes grados de éxito en técnicas de preservación alveolar.

El hueso alogénico liofilizado mineralizado y el hueso alogénico desmineralizado tienen ciertos efectos de inducción y conducción ósea, pero hay posibilidades de rechazo inmunitario e infección viral, lo que limita su aplicación 23.

Al-Ghamdi y col. 15 sugirieron que FDBA es solo osteoconductivo, mientras que DFDBA puede ser tanto osteoconductivo como osteoinductivo. El DFDBA también mostró más hueso vital y menos material de injerto residual en comparación con el FDBA cuando se colocó en tomas de extracción 19 semanas después de la extracción 24.

La aplicación de materiales alogénicos o xenogénicos en partículas cubiertos con una membrana de colágeno reabsorbible se asoció con los resultados más favorables en términos de preservación de la cresta horizontal. Un análisis cuantitativo específico mostró que los sitios que presentaban un grosor de hueso vestibular > 1.0 mm exhibían resultados de preservación de crestas más favorables en comparación con sitios con una pared vestibular más delgada 20.

Los biomateriales como la hidroxiapatita (HA) y el β-tricálcico (β-TCP) se han estudiado ampliamente porque tienen componentes inorgánicos (Ca 2+ y P 3+).) como los de los huesos humanos 25 , ambos permiten la formación de nuevo tejido óseo permitiendo estabilizar el coágulo de sangre y dar soporte a la osteogénesis durante las primeras fases de la regeneración 26 .

Sin embargo, en un estudio se han mostrado resultados impredecibles con β-TCP porque las partículas se encapsulan con tejido fibroso 15. Otros estudios han sugerido que debido a que el β-TCP se reabsorbe tan rápidamente, pierde su capacidad de hacer espacio. Para abordar este problema, se ha desarrollado el fosfato de calcio bifásico, que consiste en una mezcla homogénea 60/40 de hidroxiapatita (HA) y β-TCP. El β-TCP se disolverá, proporcionando calcio y espacio para la formación de hueso. Mientras tanto, la reabsorción más lenta de HA mantiene el andamio 17.

A partir de dos ensayos clínicos que compararon aloinjertos versus xenoinjertos, no se encontró evidencia de que ninguna de las técnicas de preservación de la cresta causara una reducción menor en la pérdida de alto o ancho de la cresta alveolar 10.

Así mismo, Ávila – Ortiz et al. revelaron que el uso de un xenoinjerto o un aloinjerto tuvo un efecto beneficioso en la preservación de la altura del hueso alveolar vestibular en comparación con los materiales aloplásticos 9.

El mismo autor en otra revisión sistemática donde probaron hasta 9 sistemas de regeneración distintos obtuvieron resultados más favorables en términos de preservación de la cresta horizontal con la aplicación de materiales xenogénicos o alogénicos en partículas cubiertos con una membrana de colágeno reabsorbible 20.

En resumen, los análisis de diversos estudios revelan que la elevación del colgajo, el uso de una membrana y a pesar de las mínimas diferencias entre los sustitutos óseos, la aplicación de un xenoinjerto o un aloinjerto están asociados con resultados superiores, particularmente en la preservación de la altura vestibular 9, 19, 20.

Conclusões

La preservación de la cresta alveolar con el uso de diferentes injertos no previene el proceso de reabsorción ósea después de la extracción dental pero la mayoría de estudios indican que representa una terapia efectiva para reducir los cambios dimensionales tanto horizontales como verticales.

No se han demostrado diferencias significativas de reabsorción de hueso al realizar exodoncias con o sin elevación de colgajo.

Algunos estudios que comparan técnicas de preservación alveolar con y sin el uso de membranas, demostraron que la aplicación de estas permite lograr resultados superiores.

La ARP va a simplificar los tratamientos posteriores con implantes ya que al preservar un mayor volumen óseo podremos colocar el implante en una posición más adecuada y por lo tanto la prótesis de manera correcta, minimizando de esta forma complicaciones mecánicas y biológicas.

En base a esta revisión de la literatura, los materiales más indicados para las técnicas de preservación de la cresta alveolar son los xenoinjertos y aloinjertos en comparación con los aloplastos aunque serían necesarios más estudios para confirmar dichos resultados.

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